云州新建農副產品物流批發市場（一期）項目“9·16”一般坍塌事故調查報告

2024年9月16日8時30分許，位于云州區倍加造鎮謝疃村，由大同市云森騰建筑有限責任公司承包的山西華興農業開發有限公司建設的新建云州區農副產品物流批發市場（一期）項目，在施工作業中發生了一起一般坍塌事故，事故造成1人死亡，直接經濟損失140萬元。

事故發生后，云州區委區政府高度重視，主要領導要求做好死者家屬安撫和死者善后工作，查清事故原因，要深刻吸取事故教訓，扎實開展隱患排查治理工作，堅決遏制各類事故的發生。

2024年9月23日，大同市云州區應急管理局向區政府提出請示，依據《中華人民共和國安全生產法》、《生產安全事故報告和調查處理條例》（國務院令493號）和《大同市安全生產委員會關于對云州區“9·16”坍塌事故掛牌督辦的通知》（同安函〔2024〕15號），經區政府批準，組織區政府辦、區應急局、區公安分局、區住建局、區現代農業產業示范區、區總工會、倍加造鎮派出所成立了事故調查組，事故調查組聘請了市應急管理局專家庫建筑行業兩位專家，并邀請云州區紀委監委全程參與監督，制定了《“9·16”一般坍塌事故調查方案》。2024年9月27日，事故調查組召開了首次會議，會議宣布了成立調查組有關要求、事故調查方案和工作紀律，之后開展了事故調查。事故調查組通過查閱資料、現場勘驗、技術鑒定、詢問談話、綜合分析和專家論證，查明了事故發生的經過、原因、應急處置、人員傷亡和直接經濟損失情況，認定了事故性質和責任，提出了對有關責任人員及責任單位的處理建議和事故防范及整改措施建議。

經調查認定：云州新建農副產品物流批發市場(一期）項目“9·16”一般坍塌事故是一起因溝槽挖掘作業，未按施工方案規定進行溝幫放坡，施工方在作業前未能對溝槽局部段上部砂礫回填層較厚，周圍匯水滲入量大，造成下部原生態黏土層含水量增大、土體強度降低等風險進行有效辨識，作業中未能及時發現并消除事故隱患，現場安全管理工作不到位，造成的溝槽單側幫體坍塌的生產安全責任事故。

一、事故基本情況

(一)事故發生單位及相關單位概況

大同市云森騰建筑有限責任公司組建于2010年3月6日，法定代表人謝某，統一社會信用代碼為:91140200551472506C，公司實力雄厚，機械設備齊全，技術管理人員到位，現有建筑工程施工總承包貳級、機電工程施工總承包貳級、市政公用工程施工總承包貳級等多項資質。

公司經營范圍:建設工程施工;建筑勞務分包;住宅室內裝飾裝修。(依法須經批準的項目，經相關部門批準后方可開展經營活動，具體經營項目以相關部門批準文件或許可證件為準)一般項目:市政設施管理;園林綠化工程施工;建筑工程機械與設備租賃;門窗制造加工;門窗銷售;金屬門窗工程施工;室內木門窗安裝服務;建筑材料銷售;保溫材料銷售;建筑裝飾材料銷售;五金產品零售;辦公用品銷售;金屬材料銷售;涂料銷售(不含危險化學品);電工器材銷售;燈具銷售;專業保潔、清洗、消毒服務;建筑物清潔服務。

建筑業企業資質證書（一），證書編號:D214028653，資質類別：建筑工程施工總承包貳級、建筑裝飾工程專業承包貳級，有效期至：2029年02月07日。

建筑業企業資質證書（二），證書編號：D214028653（臨），資質類別：市政工程施工總承包貳級、機電工程施工總承包貳級、鋼結構工程專業承包貳級，有效期至：2025年03月18日。

安全生產許可證，編號：（晉）JZ 安許證字[2019]000084，許可范圍：建筑施工，有效期：2022年02月22日至2025年02月22日。

大同市云森騰建筑有限責任公司注冊資本4000萬元，公司股東、出資額及出資比例如下:股東侯某，出資比例:60%;股東昝某某，出資比例:40%;現有從業人員16人，該公司下設生產經營科、質量安全科、財務科、材料設備科、技術科目職能部門，下設項目部。

山西華興農業開發有限公司成立于2018年，是一家以投資、開發和經營農產品批發市場為核心業務的多元化現代集團企業，主要從事大型農副產品，批發連鎖市場投資建設運營的平臺企業。經營范圍:許可項目：房地產開發經營、城市配送運輸服務。一般項目：集貿市場管理服務、非居住房地產租賃、物業管理、企業管理、技術服務、技術開發、技術咨詢、技術交流、技術轉讓、技術推廣、休閑觀光活動、會議及展覽服務、食用農產品初加工、食用農產品批發、食用農產品零售。

山西華興農業開發有限公司，位于山西省大同市云州區謝疃村村北，統一社會信用代碼：91140200MAOK8U393X，注冊資本為5000萬元，法定代表人呂某，現有從業人員18人，公司下設財務部、綜合管理部、工程部、招商運營部。該公司分別于2023年1月19日和2023年4月13日取得了由云州區行政審批服務管理局頒發的《中華人民共和國建設工程規劃許可證》（建字第140215202300004）和《中華人民共和國建筑工程施工許可證》（編號140215202304130101），公司股東、出資額及出資比例如下:股東浙江九庫城鄉融合發展有限公司，出資比例:40%;股東杭州七碩科技有限公司，出資比例:40%;股東呂某，出資比例:10%;股東李某，出資比例:10%。

大同市華安工程項目管理有限責任公司(原單位名稱:大同市華安建設監理有限責任公司)，成立于2000年3月，現有員工20人由大同市工商局注冊經山西省住房和城鄉建設廳批準成立，經國家建設部核定為房屋建筑工程監理甲級、市政公用工程監理甲級。該公司是一家以工程監理為主，集招標代理、項目管理、造價咨詢、工程咨詢、物業管理、信息系統集成服務于一體的技術密集型企業。公司現為中國建設監理協會常務理事單位，山西省建設監理協會理事單位。

(二)事故發生單位及相關單位安全管理情況

1.大同市云森騰建筑有限責任公司為云州區農副產品物流批發市場（一期）項目的承包單位，該公司設置了質量安全科，具體負責安全生產管理工作，該項目現場安全生產管理人員1人，具體執行作業現場安全生產隱患排查、員工安全生產教育培訓、應急演練、安全技術交底等安全生產管理職責，該企業制定了有關安全生產管理制度、全員安全生產責任制、安全操作規程，應急救援預案。

安全生產管理方面存在的問題：大同市云森騰建筑有限責任公司項目經理梁某和安全管理人員劉某在事故發生時均不在事發作業現場，安全生產責任落實不到位，對現場作業人員安全管控缺失，未開展對施工現場風險辨識和采取風險管控措施，對法律法規標準貫徹執行有不足之處，施工作業不規范，對施工現場員工安全教育培訓不夠，特別是死者曹某某，剛到該公司工作第一天（僅一個半小時）就遇到了事故，大同市云森騰建筑有限責任公司，未按照有關法律法規的要求，對其進行安全教育培訓。

在施工前未向監理及時提交施工方案，也未向監理報備施工作業活動，未對施工人員進行有效的現場安全教育，未組織開展過生產安全事故應急救援預案演練，施工現場監護人員監管不力，開挖的外網（下水）管溝未實施防護措施。

2.山西華興農業開發有限公司為云州區農副產品物流批發市場（一期）項目的建設單位，該公司設置了工程部，具體實施安全生產管理工作，指導協調施工單位、監理單位安全管理工作，該企業制定了生產安全事故應急預案、有關安全生產管理制度、全員安全生產責任制、風險分級管控制度，能夠按照安全風險分級采取相應的管控措施，并能定期對施工單位、監理單位進行安全檢查，發現安全隱患問題，督促施工單位、監理單位進行整改，能夠按照法律、法規要求開展應急演練，能夠履行建設項目安全設施“三同時”相關規定，事故調查未發現山西華興農業開發有限公司在安全管理方面存在問題。

3.大同市華安工程項目管理有限責任公司，為云州區農副產品物流批發市場（一期）項目的監理單位，能夠按照《建設工程監理合同》履行相關職責義務，能夠嚴格審查施工企業提交的施工設計中的安全技術措施或者專項施工方案是否符合工程建設強制性標準。事故調查未發現大同市華安工程項目管理有限責任公司在安全管理方面存在問題。

(三)事故發生經過

2024年9月16日7時，大同市云森騰建筑有限公司土建組在距離華興農批城展示中心大約200米處、項目區北門附近進行開挖外網（下水）管溝施工，項目部土建組長劉曉飛對施工現場進行了檢查，徐某某安排曹某某在管溝底部負責測量管溝深度和進行溝槽底平底工作，挖掘機駕駛員段某某負責開挖溝渠，材料員文某在管溝上部進行查看。8時30分許，曹某某在南北方向的管溝作業時，靠近北門已挖掘完的溝槽突然發生了局部幫體坍塌，將曹某某整個人掩埋住，挖掘機駕駛員段某某發現槽內的曹某某不見了，并大聲呼喚叫人。隨后，在溝渠附近材料員文某和挖掘機駕駛員段某某立即跳下管溝用手刨土進行救援。

(四)事故現場情況

事發地點位于云州區倍加造鎮謝瞳村北華興農批城建設項目（一期）北門旁，場內新挖掘的外網（下水）管溝槽內。外網（下水）管溝槽自北大門呈南北走向約25米，后向西南向延伸。外網（下水）管溝槽北接大門處混凝土場地，東鄰場內混凝土道路（布置有車輛輪胎清洗水槽），西部、南部均為開闊空場地。

開挖堆土，堆放在溝槽西側開闊空場地，堆土距溝槽邊800mm；堆土高度約為1500mm；溝槽上口寬2100mm；槽底寬800mm；深2700mm。坍塌事故發生于溝槽北端2-4米段處，溝槽單（東）側槽幫土方塌落，經實測坍塌槽幫段長3000mm，塌幫土體厚300mm，塌落土方堆積面距槽幫上口均高為1500mm。

(五)人員傷亡和直接經濟損失情況

死者姓名：曹某某，身份證號：140203********6811，住址：山西省大同市平城區文博苑小區2號樓二單元902室。

本起事故造成一人死亡，直接經濟損失140萬元（曹某某一次性工亡賠償金136萬元，醫療救治費1萬元、喪葬費3萬元）。

(六)其他情況

2024年9月16日6時到9時天氣情況為：零星小雨，3-4級東南風，氣溫14℃到24℃，未發生自然災害。環境情況正常。此起事故未引起網絡輿情，也未引起傳播關注和討論。

二、事故應急處置

（一）事故信息接報及響應情況

2024年9月16日8時30分許，在外網（下水）管溝附近的云森騰公司材料員文某聽到云森騰公司雇傭的挖掘機司機段某某呼喊，文某問段某某管溝下有人嗎，段某某說有人。文某立即掏出手機給帶班的工長徐某某打電話，說明了塌方情況，徐某某得到消息后，立即招呼在附近作業的閆某某、韓某某、徐某某到坍塌現場參與救援。正在工地辦公室坐著的云森騰公司采購員姚某聽到工地坍塌消息后，就給120打了電話。正在施工現場巡檢的華興公司的工程師馬某某得到工地坍塌消息后給本公司的工程部經理張某某匯報了情況，張某某及時與云森騰公司的技術員韓某某核實情況，又向華興公司負責人呂某匯報了情況，10時許，云森騰公司魏某反饋回信息說曹某某沒有搶救過來。張某某要求云森騰公司提供死者曹某某的身份信息，云森騰公司人講，說曹某某第一天來上班，還有人不知道其姓名。張某某告訴云森騰公司趕緊聯系死者家屬。11時許，家屬到五醫院后，把身份消息核實了。張某某知悉曹某某身份信息后，及時將事故情況向云州區現代農業產業示范區作了報告。

（二）事故現場應急處置情況

事故發生時間為2024年9月16日8時30分許，南北走向、靠近北門已挖掘完的溝槽突然發生了局部幫體坍塌，正在東西走向外網（下水）管溝開挖施工現場駕駛挖掘機的司機段某某，發現之前在南北走向外網（下水）管溝內用塔尺的曹某某（第一天到云森騰公司工作）不見了，立即跳下車找曹某某，并大聲喊叫，聽到土堆里有人在呻吟，他趕緊用手去刨坍塌下來的土方，在管溝上面的材料員也跳下管溝底部用手刨土，大約用了10分鐘，8時40分許，刨出了曹某某頭部，當時還有生命體征。后來聽到呼救的韓某某、韓某某、李保全、徐某某、劉某某也及時跳到管溝參與救援，有用手刨土的，有用鐵鍬挖土的，8時50分許，將埋在土里的曹某某全部刨了出來，這時120急救車也趕到了現場，人們將曹某某抬上120急救車，拉往大同市五醫院急救。

（三）醫療救治和善后情況

8時50分許，經過人們緊急救援，將曹某某抬上120急救車拉往大同市五醫院急救，在途中，醫生為曹某某打針并輸了液體，做了心電圖，工長徐某某和土建組長劉某某陪同去的五醫院，9時05分，將曹某某抬到大同市五醫院急診進行搶救，醫生宣布曹某某沒有生命跡象了。事后，云森騰公司組織專人和死者曹某某家屬進行溝通，安撫死者家屬情緒，經與死者家屬多次協商，期間云州區現代農業產業示范區有關人員，倍加造派出所干警多次與死者家屬進行溝通，聽取死者家屬意見，并對其進行心理疏導，通過多次協商，對賠償事宜達成了一致意見，于2024年9月30日對死者家屬進行一次性賠償。

（四）事故應急處置評估

事故發生后，大同市云森騰建筑有限責任公司施工現場有關人員自發啟動應急響應，并立即開展救援處置，同時施工現場人員立即向工長進行了報告，工長徐某某和土建組組長劉某某得到消息，立即召集工地附近有關人員到坍塌管溝進行救援，3分鐘內有關救援人員6人趕到現場，從事發到救出曹某某用時20分鐘，之后，將曹某某抬上了已經到達現場的120急救車送往大同市五醫院急診科進行急救，事故現場救援結束，經搶救無效，市五醫院急診科于9時05分宣布曹某某死亡。

這起事故現場救援環境較為復雜，外網（下水）管溝空間狹小，機械設備不能投入作業，救援處置難度大。此次救援行動，大同市云森騰建筑有限責任公司一線作業人員配合比較密切，救援人員迅速行動，有效控制作業風險。救援過程中，未發生次生事故。

三、事故原因分析（見大同云州華興農批城建設項目“9.16”管溝幫體坍塌事故技術分析報告）

事故直接原因是外網（下水）管溝的溝槽局部段上部砂礫回填層較厚，周圍匯水滲入量大，造成下部原生態黏土層含水量增大、土體強度降低，導致溝槽單側幫體坍塌。

（一）直接原因分析

坍塌地點溝槽內上部的回填土，砂礫含量較高；坍塌地點溝槽內上部回填土，厚度明顯增大；坍塌地段溝槽幫下部原生黏土，含水量相對較大。

（二）事故相關檢驗檢測和鑒定情況

1.溝槽土質勘測與分析

經現場查驗，確認:

（1）溝槽坍塌段上部為回填土(400mm厚):土質屬砂礫土、粘結性較差。

（2）溝槽地表層為熟土(約200mm厚)。與上部墊土層粘結性差。

（3）溝槽幫坍塌段下部為原生土(2100mm厚):土質屬粘性土。

通過槽幫土層勘測分析，認定:

①坍塌地點溝槽內上部的回填土，砂礫含量較高;

②坍塌地點溝槽內上部回填土，厚度明顯增大;

③坍塌地段溝槽幫下部原生粘土，含水量相對較大;

2.周邊環境辨識與分析

經現場環境辨識，確認:

（1）管溝槽北端的混凝土場地、混凝土道路，均較坍塌溝槽段處地勢高。施工前期降雨多，大量的雨水匯集至溝槽坍塌處。

（2）外出車輛經清洗水槽后，輪胎帶出的水也流向溝槽坍塌處。

（3）挖掘機作業與堆土均在溝槽西側，東側單幫坍塌與此無關。

經現場環境辨識分析，認定:

坍塌溝槽段處受雨水、車輪胎所帶水的浸滲，造成溝槽下部原生態粘土層含水量增大、土體強度大幅度降低。是導致溝槽單(東)側幫坍塌的主要原因。

（三）其他可能因素排除

云州區倍加造鎮派出所和專家通過事故現場勘查、詢問和事故現場視頻資料分析，排除了人為故意破壞、突發災害因素等影響。事發當日，未見到民眾或媒體發表帶有苗頭性、傾向性、有影響力、傳播力的言論觀點，未發生次生或衍生網絡輿情。

（四）間接原因分析

大同市云森騰建筑有限責任公司，未能依規對雇用的臨時人員曹某某進行崗前安全培訓教育;作業前未向監理方依規報備溝槽挖掘作業施工方案；未按施工方案規定進行溝幫放坡;作業前未能認真進行風險辨識、作業中未能及時發現并消除坍塌事故隱患。

四、有關責任單位存在的主要問題

（一）事故單位：

大同市云森騰建筑有限責任公司

（1）未能針對作業現場可能發生的生產安全事故的特點和危害，進行風險辨識和評估，制定相應的生產安全事故應急救援預案。違反了《生產安全事故應急條例》（國務院令第708條）第五條第二款。制定的生產安全事故應急救援預案針對性和可操作性不強。未能根據有關情況變化及時進行修訂。違反了《生產安全事故應急條例》（國務院令第708號）第六條。未按照要求定期組織應急救援預案演練，違反了《生產安全事故應急條例》（國務院令第708號）第八條第二款。

（2）未對事故發生當天新入職的員工曹某某進行安全教育和培訓，未能保證從業人員具備必要的安全知識，熟悉有關安全規章制度和安全操作規程，掌握本崗位的安全操作技能，了解事故應急處理措施，違反了《中華人民共和國安全生產法》第二十八條第一款。

（3）安全生產管理人員未能對企業安全生產狀況進行經常性檢查，對檢查中發現的安全問題未能立即進行處理，未能有效制止和糾正從業人員違反操作規程的行為，違反了《中華人民共和國安全生產法》第四十六條、第二十五條第六項。安全生產管理人員未能及時督促落實施工作業場所安全生產整改措施，違反了《中華人民共和國安全生產法》第二十五條第七項。

（4）企業主要負責人未能嚴格落實安全風險分級管控和隱患排查治理雙重預防工作機制，督促檢查本單位的安全檢查工作，及時清除生產安全事故隱患,未能有效監督有關人員開展生產安全工作。違反了《中華人民共和國安全生產法》第二十一條第五項。

（5）企業項目經理在事發當日不在現場，未能積極開展安全生產檢查和事故隱患排查工作，未能嚴格履行企業職責范圍內的安全生產工作職責，違反了《中華人民共和國安全生產法》第五條。

（二）有關監管部門

云州現代農業產業示范區管理委員會應急管理與綜合執法部，未嚴格依據法律、法規、規章等有關規定，對有關企業進行監督檢查安全生產工作，違反了《關于云州現代農業產業示范區管理委員會主要職責內設機構和人員編制規定的通知》（同編辦字〔2020〕140號）第一條主要職責第七項、第二條內設機構第五項。

五、對有關責任人員和責任單位的處理建議

（一）對有關責任人員的處理建議

1.劉某，男，身份證號碼：140221********1814，大同市云森騰建筑有限責任公司安全生產管理人員，在事故發生當天，未在事故發生現場，未能檢查現場安全生產狀況，及時排查生產安全事故隱患，未能制止和糾正冒險作業。違反了《中華人民共和國安全生產法》第二十五條第五項第二十五條第六項，對這起事故負重要領導責任，依據《生產安全事故罰款處罰規定》（應急管理部令第14號）第二十條第一項，建議由云州區應急管理局對其處3600元人民幣罰款的行政處罰（上一年年收入18000元，處罰比例20%）。

2.梁某，男，身份證號碼：140202********1053，大同市云森騰建筑有限責任公司項目負責人，未能認真履行其職責范圍內的安全生產工作職責，協助本單位主要負責人履行安全生產管理職責，違反了《中華人民共和國安全生產法》第五條、第二十五條第二款，對該起事故負重要領導責任，依據《生產安全事故罰款處罰規定》（應急管理部令第14號）第二十條第一項，建議由云州區應急管理局對其處6000元人民幣罰款的行政處罰（上一年年收入24000元，處罰比例25%）。

3.謝某，男，身份證號碼：142132********0013，大同市云森騰建筑有限責任公司法定代表人，未認真履行主要負責人安全生產工作職責，未能督促、檢查本單位的安全生產工作，及時消除生產安全事故隱患。違反了《中華人民共和國安全生產法》第二十一條第五項，對該起事故負主要領導責任，依據《生產安全事故罰款處罰規定》（應急管理部令第14號）第十九條第一項，建議由云州區應急管理局對其處9600元人民幣罰款的行政處罰（上一年年收入24000元，處罰比例40%）。

4、山西華興農業開發有限公司工程部經理張某某、現場負責人馬某某，因在事故發生時不在事故現場，對施工單位的安全生產工作統一協調管理方面還有不足的地方。建議根據公司相關規定對張某某、馬某某進行處理。

5、大同市華安工程項目管理有限責任公司施工現場監理人員池某某、趙某某、戴某某、尚某某、孫某某，因在事故發生時不在事故現場，未能及時發現施工單位違規施工作業。建議根據本公司相關規定對池某某、趙某某、戴某某、尚某某、孫某某進行處理。

（二）對有關責任單位的處理建議

大同市云森騰建筑有限責任公司，作為事故發生單位未能按照法律、法規、標準和規范的規定，對作業現場可能發生的生產安全事故的特點和危害，進行分險辨識和評估，制定相應的生產安全事故應急救援預案，現有的應急預案針對性和可操作性不強，應急救援預案未報送有關部門備案，未按照要求定期組織應急救援預案演練，未按照有關規定對新入職的員工進行安全生產教育和培訓，未能及時發現并消除事故隱患，未能按照安全生產責任制安全管理制度的規定對安全生產狀況進行經常性的檢查。依據《生產安全事故罰款處罰規定》（中華人民共和國應急管理部令第14號）第十四條第二項，建議由云州區應急管理局對其處51萬元人民幣罰款的行政處罰。

（三）對有關公職人員的處理建議

謝浩然，男，中共黨員，現任現代農業產業示范區管理委員會應急管理與綜合執法部部長，任職時間，2024年7月，在組織本部門人員履行安全生產監督職責過程中存在監督檢查不到位的問題，對“9·16”（中秋節假期）事故負有監督不到位責任。建議移送區紀委監委事故追責問責審查調查組、云州現代農業產業示范區紀工委進行處理。

柴昌青，男，中共黨員，現任現代農業產業示范區管理委員會應急管理與綜合執法部副部長，任職時間，2024年7月，未能認真履行安全生產具體監督職責，深入開展施工現場安全隱患排查工作督促不夠，對事故負有監督不到位責任。建議移送區紀委監委事故追責問責審查調查組、云州現代農業產業示范區紀工委進行處理。

（四）其他建議

鑒于云州區現代農業產業示范區管理委員會應急管理與綜合執法部對事故的發生負有監督不到位責任。需要深刻反思改進工作，建議云州區現代農業產業示范區管理委員會向云州區委、區政府做出深刻檢查。

六、事故主要教訓

（一）安全隱患排查治理不到位

黨中央、國務院、省委、省政府、市委、市政府、區委、區政府多次部署防范化解重大安全風險，區直有關部門開展多次建筑領域安全隱患排查整治專項行動，區現代農業產業示范區雖然進行了安全部署，但安全風險隱患排查不認真、不扎實，甚至走形式、走過場。2024年9月初，區現代農業產業示范區應急管理和綜合執法部對云森騰建筑有限責任公司安全隱患專項排查中，檢查人員到了施工現場，未能發現施工現場外網（下水）管溝槽開挖的斷面放坡系數不符合規定等隱患問題。

（二）吸取事故教訓不深刻

習近平總書記多次強調，對典型事故不要處理完就過去了，要深刻研究其規律和特點；對易發生重特大事故的行業領域，要采取風險分級管控、隱患排查治理雙重預防性工作機制，推動安全生產關口前移。云州區倍加造柳鶯路S2地塊房地產項目“4?18”一般高處墜落事故發生后，我區安委會在安全生產工作會議進行了通報，要求建筑領域舉一反三，加大隱患排查執法力度，但有關部門對建筑行業安全風險認識不足、重視不夠，吸取事故教訓不深刻。暴露出的查處建筑企業違法施工行為不堅決、聯動執法機制缺失，排查風險隱患工作不認真不扎實、基層專業監管力量缺乏等問題。

（三）安全生產教育培訓不深入

大同市云森騰建筑有限責任公司，對新入職員工未組織安全教育培訓，對入職時間較長的老員工安全教育培訓時間不足，培訓內容不符合有關法規規章，僅憑技術員在施工作業前口頭簡單安全交底就作為安全教育培訓。安全教育培訓流于形式走過場，導致從業人員應急知識不足、應急技能缺乏、不懂得自救互救，不會在第一時間開展事故應急處置。

（四）企業主體責任落實不夠

大同市云森騰建筑有限責任公司，項目經理、安全管理人員在事故發生時未在事故現場，安全生產管理制度未能有效落實，現場安全管理和日常檢查缺位，事故隱患無法得到有效的排查和監管。在安全生產制度建設、責任體系和崗位責任制落實、操作規程完善等方面存在問題較為嚴重。

七、事故整改和防范措施

為深刻汲取事故教訓，進一步強化建筑行業安全生產工作，有效防范類似事故重復發生，提出如下措施建議:

(一)要嚴格執行建筑施工的相關安全生產法律、法規標準、規范相關要求，加強施工現場安全監管，對土方開挖工程，未編制施工方案不得施工，沒有安全技術交底不得施工，施工方案未經施工單位技術人員和監理工程師審查簽字不得施工。

(二)全區各建筑施工企業要積極開展打非治違工作，深入持久地進行自查自糾，及時認真地解決違法、違規建設施工問題。同時，要深刻吸取本次事故的慘痛教訓，深入分析本行業企業安全生產重點難點和薄弱環節，做到基數清、情況明、措施實，構建和實施安全風險分級管控和隱患排查治理雙重預防機制，建立隱患排查治理臺賬，建立健全并認真落實企業安全生產責任制、各項安全管理制度，加大安全設施和安全培訓投入，結合建筑行業企業施工特點和實際，進行有針對性的安全生產教育培訓。加強現場安全管理，杜絕違章指揮、違規作業，違反勞動紀律等問題。

(三)針對本起事故，各類建筑企業要組織本企業人員及專家，對現有應急救援預案進行修訂，特別是要對現有風險評估報告進行重新修訂，要全面準確辨識施工企業施工現場存在的危險有害因素，確定可能發生的生產安全事故類別，依據事故風險評估結果，重新修訂應急救援預案。

(四)現代農業產業示范區、各級有關部門要切實貫徹落實屬地監管和行業監管職責，建立“一崗雙責”制度，認真履職盡責，要按照“管行業必須管安全，管業務必須管安全，管生產經營必須管安全”的原則，加強對建筑行業領域的安全生產監督管理，要關口前移、重心下移，深入建筑施工作業現場和建筑施工企業進行監督指導，加大行政執法力度。

(五)各有關部門要進一步強化對各類企業單位應急預案的修訂、演練、培訓等工作進行指導、監督、檢查，著力解決應急預案與實際風險脫節，響應流程不清晰，缺少針對性、操作性，應急演練走過場，應急培訓不專業等突出問題。要加強基層一線作業人員應急培訓，深入開展應急演練，確保熟悉作業現場處置方案，提升早發現，早報告，早預警，早處置能力。

附件：事故現場施工圖